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の用紙は慶應義塾健康保険組合までお問い合わせください。
| 適用関連 | ダウンロード | 簡易説明 | ||
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| 用 紙 |
記 入 例 |
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家族（被扶養者）異動届 ※被扶養者申請必要書類提出表紙を参照の上、ご記入ください。 |
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新たに扶養家族にするとき 扶養家族が減ったとき 配偶者の追加・削除の場合は、国民年金第3号の届出も必要です。 詳しくは、慶應義塾健康保険組合または各地区総務担当までお問い合わせください。 |
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| 家族（被扶養者）異動届 | 任意継続被保険者用 |
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| 特例退職被保険者用 |
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| 被扶養者申請必要書類提出表紙 |
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| 雇用保険の取扱に関する申立書 |
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退職された方の被扶養者認定における申請手続きについて | ||
| 変更届 | 任意継続被保険者用 |
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氏名、住所、銀行振込先が変わったとき（任意継続被保険者、特例退職被保険者のみ） 在職者は提出不要です。 |
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| 特例退職被保険者用 |
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| 健康保険資格取得申請書 | 任意継続被保険者用 |
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退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
| 任意継続被保険者用[信濃町地区用] |
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| 特例退職被保険者用 |
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退職後引き続き特例退職被保険者として健康保険に加入するとき | ||
| 健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 |
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2か所以上の事業所に勤務することになった | |
| 健康保険・厚生年金保険被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 | 在職者 |
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| 在職者[信濃町地区用] |
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| 介護保険適用除外等（該当・不該当）届 | 在職者・任継・特退用 |
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留学、海外勤務により介護保険の適用を除外するとき | |
| 在職者[信濃町地区用] |
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| 健康保険被保険者証滅失届・再交付申請書 | 在職者・任継・特退用 |
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保険証を再発行するとき（紛失・破損） | |
| 在職者[信濃町地区用] |
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| 高齢受給者証滅失届・再交付申請書 | 在職者・任継・特退用 |
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| 在職者[信濃町地区用] |
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| 資格喪失申出書 | 任意継続被保険者用 |
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再就職をして任意継続をやめて、他の健康保険に加入するとき | |
| 特例退職被保険者用 |
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| 健康保険資格喪失等証明書 | 健康保険資格喪失等証明書交付申請フォーム | |||
| 給付関連 | ダウンロード | 簡易説明 | ||
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| 用 紙 |
記 入 例 |
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| 健康保険 出産育児一時金・付加金請求書（直接支払制度を利用しない場合） |
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被保険者または被扶養者が出産したとき | ||
| 健康保険 出産育児一時金・付加金請求書（受取代理用） |
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受取代理制度を利用して被保険者または被扶養者が出産したとき | ||
| 出産育児一時金・付加金について |
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※出産育児一時金を申請する際は、事前に必ずお読みください |
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| 健康保険 出産手当金・付加金請求書 |
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被保険者が出産して、産前産後休職中に給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき | |
| 健康保険 傷病手当金・付加金請求書 |
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被保険者が傷病により4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき ※出産手当金の支給期間は傷病手当金を受け取れません。
※傷病手当金を申請する際は、「傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書」を添付してください。
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| 傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書 |
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| 被保険者・家族療養費支給申請書 |
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治療用装具等（コルセット・ギプスなど）を作ったとき 治療用眼鏡・コンタクトレンズ等を作ったとき 立替払いをしたとき（保険証不携帯、海外で診療を受けたなど） はり・灸、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 柔道整復師（接骨院・整骨院）の施術を受けたとき ※治療用装具のうち「靴型装具」を申請する際は、「靴型装具写真貼付台紙」に当該装具の写真を貼付して提出してください。
※海外療養費（立替払い）を申請する際は、①～④の所定用紙を添付してください。
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| 靴型装具写真貼付台紙 |
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| 診療内容明細書（様式A）・邦訳① |
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| 歯科診療内容明細書（様式C）・邦訳② |
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| 領収明細書（様式B）・邦訳③ |
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| 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書④ |
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| 健康保険用国際疾病分類表 |
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※海外療養費（立替払い）の診療内容明細書（様式A）を作成する際に参照してください。 |
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| 海外療養費の申請と受給について |
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※海外療養費（立替払い）を申請する際は、事前に必ずお読みください。 |
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| 健康保険 埋葬料（費）・付加金請求書 |
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被保険者・被扶養者が亡くなったとき | |
| 健康保険 給付金遺族支給申請書 |
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被保険者が亡くなったとき | ||
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 在職者・任継・特退（70歳未満）用 |
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事前申請により窓口での一部負担金などの支払を抑えたいとき（オンライン申請はこちらのページ参照） | |
| 特退用（70歳以上） |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき | ||
| 保健事業関係 | ダウンロード | 簡易説明 | |
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| 用 紙 |
記 入 例 |
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| 人間ドック補助金適用申請書（予防医療センター） |
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人間ドックを利用したいとき | |
| 人間ドック補助金適用申請書（MEP南青山） |
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| 2023年度インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 （任継・特退用） |
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【任継・特退】インフルエンザ予防接種に対する補助 | |
| 保養施設予約・抽選 申込WEB | 直営保養所を利用したいとき | ||
| 紙上ウォーキング大会 申込WEB | 紙上ウォーキング大会に参加したいとき | ||
| 健診結果提出にかかる同意書 |
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すでにパート先や市区町村等で健康診断を受診した方へ | |
