• 小
  • 中
  • 大

届出・申請用紙一覧

ダウンロード不可の用紙は慶應義塾健康保険組合までお問い合わせください。

適用関連

適用関連 ダウンロード 簡易説明




家族(被扶養者)異動届

※1ページ目をよく確認の上、2、3ページ目の2枚をご記入ください。

PDF 新たに扶養家族にするとき
扶養家族が減ったとき
配偶者の追加・削除の場合は、国民年金第3号の届出も必要です。 詳しくは、慶應義塾健康保険組合または各地区総務担当までお問い合わせください。
家族(被扶養者)異動届 任意継続被保険者用 PDF
特例退職被保険者用 PDF
雇用保険の取扱に関する申立書 PDF 退職された方の被扶養者認定における申請手続きについて
変更届 任意継続被保険者用 PDF 氏名、住所、銀行振込先が変わったとき(任意継続被保険者、特例退職被保険者のみ)
在職者は提出不要です。
特例退職被保険者用 PDF
健康保険資格取得申請書 任意継続被保険者用 PDF 退職後引き続き健康保険に加入するとき
任意継続被保険者用[信濃町地区用] PDF
特例退職被保険者用 PDF 退職後引き続き特例退職被保険者として健康保険に加入するとき
健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 PDF PDF 2か所以上の事業所に勤務することになった
健康保険・厚生年金保険被保険者所属選択・二以上事業所勤務届 在職者 PDF PDF
在職者[信濃町地区用] PDF
介護保険適用除外等(該当・不該当)届 在職者・任継・特退用 PDF 留学、海外勤務により介護保険の適用を除外するとき
在職者[信濃町地区用] PDF
健康保険被保険者証滅失届・再交付申請書 在職者・任継・特退用 PDF 保険証を再発行するとき(紛失・破損)
在職者[信濃町地区用] PDF
高齢受給者証滅失届・再交付申請書 在職者・任継・特退用 PDF

高齢受給者証を再発行するとき(高齢受給者証について)

在職者[信濃町地区用] PDF
資格喪失申出書 任意継続被保険者用 PDF 再就職をして任意継続をやめて、他の健康保険に加入するとき
特例退職被保険者用 PDF

給付関連

 
適用関連 ダウンロード 簡易説明



健康保険 出産育児一時金・付加金請求書(直接支払制度を利用しない場合) PDF 被保険者または被扶養者が出産したとき
健康保険 出産育児一時金・付加金請求書(受取代理用) PDF 受取代理制度を利用して被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金・付加金について PDF
※出産育児一時金を申請する際は、事前に必ずお読みください
健康保険 出産手当金・付加金請求書 PDF PDF 被保険者が出産して、産前産後休職中に給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき
健康保険 傷病手当金・付加金請求書 PDF PDF 被保険者が傷病により4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき
※出産手当金の支給期間は傷病手当金を受け取れません。
※傷病手当金を申請する際は、「傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書」を添付してください。
傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書 PDF
被保険者・家族療養費支給申請書
PDF PDF 治療用装具等(コルセット・ギプスなど)を作ったとき
治療用眼鏡・コンタクトレンズ等を作ったとき
立替払いをしたとき(保険証不携帯、海外で診療を受けたなど)

はり・灸、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき
柔道整復師(接骨院・整骨院)の施術を受けたとき
※治療用装具のうち「靴型装具」を申請する際は、「靴型装具写真貼付台紙」に当該装具の写真を貼付して提出してください。
※海外療養費(立替払い)を申請する際は、@〜Cの所定用紙を添付してください。
靴型装具写真貼付台紙 PDF  
診療内容明細書(様式A)・邦訳@ PDF  
歯科診療内容明細書(様式C)・邦訳A PDF  
領収明細書(様式B)・邦訳B PDF  
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書C PDF  
健康保険用国際疾病分類表 PDF
※海外療養費(立替払い)の診療内容明細書(様式A)を作成する際に参照してください。
海外療養費の申請と受給について PDF
※海外療養費(立替払い)を申請する際は、事前に必ずお読みください。
健康保険 埋葬料(費)・付加金請求書 PDF PDF 被保険者・被扶養者が亡くなったとき
健康保険 給付金遺族支給申請書 PDF 被保険者が亡くなったとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 在職者・任継・特退用 PDF 事前申請により窓口での一部負担金などの支払を抑えたいとき
70歳以上 PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき

保健事業関係

保健事業関係 ダウンロード 簡易説明



人間ドック補助金適用申請書 PDF 人間ドックを利用したいとき
2020年度インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
(任継・特退用)
PDF 【任継・特退】インフルエンザ予防接種に対する補助
保養施設抽選申込書(EXCEL版) PDF 直営保養所を利用したいとき
保養施設抽選申込書(PDF版) PDF 直営保養所を利用したいとき
紙上ウォーキング大会 申込WEB 紙上ウォーキング大会に参加したいとき
紙上ウォーキング大会 申込書(特退・任継のみ) PDF 紙上ウォーキング大会に参加したいとき
ウォーキング記録表 PDF 紙上ウォーキング大会に参加したいとき
健診結果提出にかかる同意書 PDF すでにパート先や市区町村等で健康診断を受診した方へ

ページトップへ