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立替払いをした

次のような場合、一旦、本人が診療費を全額支払い、あとで健康保険組合負担分※を請求し、療養費として払い戻しを受けることができます。
なお、入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は自己負担となります。

健康保険組合負担分

義務教育
就学前
義務教育
就学後〜69歳
70歳以上75歳未満
8割 本人・家族ともに7割 現役並み所得者:
7割
一般(上記以外):
8割※

※ただし、平成26年3月31日以前に70歳になった方は9割

療養費とは

健康保険では、業務外の病気やケガで治療を受ける場合、保険医療機関に保険証を提出し、窓口で自己負担額を支払うことで医療サービスを受けることができます。このことを「療養の給付」といい、傷病の治療を目的とした一連の医療サービスを給付するということから、「現物給付」といわれています。
一方、やむを得ない事由によって保険診療が受けられなかったときは「現金給付」として、療養費の支給を受ける方法があります。 療養費の支給は、健康保険組合が療養の給付を受けることが困難であると認めたとき、健康保険組合がやむを得ないものと認めたときに限り、支給されます。療養費は償還払いのため、いったん費用を全額支払い、あとから健康保険組合に療養費(被扶養者の場合は家族療養費)の支給申請をして、給付を受けることになります。
ただし、入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。

療養費が受けられる主なケース

  • 旅先等で保険証を使用しなかったとき
  • 海外で受診したとき
  • 治療用装具等(コルセット、サポーター等)を医師の指示により作成し、装着したとき
  • 小児弱視などの治療用眼鏡などを作成したとき
  • 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき
  • 生血液を輸血したとき
  • はり・灸・あんま・マッサージの施術を受けたとき
  • 柔道整復師(接骨院・整骨院)の施術を受けたとき

手続き

  • 「健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書」と下記の該当する添付書類をあわせて提出してください。
添付書類
申請する給付の種類   添付書類
治療用の装具を
購入・装着した場合
(治療用装具)
領収書(装具や眼鏡等の名称、種類およびその内訳別の費用額が記載されたもの)
医師の意見および装具装着証明書(弾性着衣等および小児弱視等の治療用眼鏡等除く)
弾性着衣等装着指示書(弾性着衣等に限る)
眼鏡等作成指示書(小児弱視等の治療用眼鏡に限る)
検査書(小児弱視等の治療用眼鏡等に限る)
保険証を
使用しなかった場合
(立替払い)
診療明細書(傷病名、診療内容の明細が記入されたもの)
領収(明細)書
海外で診療を
受けた場合
(立替払い)
診療内容明細書
領収(明細)書
日本語の翻訳文
※翻訳者の署名・捺印・住所を記載してください。
生血の場合
(生血)
輸血証明書
領収書

○の書類は、必ず添付してください。
△の書類は、該当する場合に必ず添付してください。
他の申請で領収書(原本)が必要な場合はお申し出ください。療養支給後に、領収書の代わりになる証明書を発行します。

  • 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書  記入例PDF

療養費に関する注意事項

  • 立て替え費用の全額が戻るとは限りません。
  • 立替払いをした(支払った)翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。

海外で受診したとき

海外療養費とは

被保険者(本人)やその被扶養者(家族)が海外に在住(海外出張・海外勤務等)中、または旅行中に急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の病院に受診した場合、海外では保険証が使えないため一旦医療費の全額を支払い、後日、申請をすることにより療養費として、払い戻しを受けることができます。ただし、業務上の病気やケガは除きます。また、治療を目的として海外に出向いた場合も対象外です。
海外療養費として支給される金額は、現地病院での支払い額の7割(義務教育就学前は8割)が戻る訳ではありません。日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、海外の病院で証明された診療内容明細書・領収明細書等に基づいて、健康保険法で定められた日本国内の医療費を基準として算定されるため、実際の給付額は海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給金額が大幅に少なくなることがあります。
また、外貨で支払われた医療費は支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いて円換算し、その額の方が安価な場合は、その額を基準として支給されます。
なお、海外での診療内容を日本国内で保険を適用した金額に査定する関係上、申請いただきましてから支給まで2〜3ヵ月かかりますので、ご了承ください。

海外療養費に関する注意事項

  • 療養(治療)を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は、給付対象となりません。日本で実施できない診療(治療)を行った場合も、保険給付の対象とはなりません(里帰り出産を含む)。
  • 海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、美容整形やインプラントなど、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合は、給付の対象になりません。

手続き

提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書 事態発生後速やかに 申請書は1件毎(医療機関別・診療月別)に1枚必要です。
領収書 現地病院で支払った領収書(原本)
渡航期間がわかるもの
(パスポート等の写し)
海外渡航の事実や渡航期間の確認できるもの
診療内容明細書
※医療機関で証明を受けてください。(裏面も必ず記載のこと)
※必ず内容の翻訳がされていること(翻訳者の氏名・捺印・住所必須)
領収(明細)書
※医療機関で証明を受けてください。(裏面も必ず記載のこと)
※必ず内容の翻訳がされていること(翻訳者の氏名・捺印・住所必須)
  • 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書  記入例PDF

その他

輸血

病院を通じて生血液を買って輸血した場合、 基準料金の7割(本人・家族とも)が支給されます。家族から提供された血液については対象外です。(義務教育就学前までは8割)

提出書類

  • 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書
  • 輸血証明書
  • 領収書(原本)
  • 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書 

治療用装具等(コルセット、ギプス等)

治療用装具などが治療に必要なとき、基準料金の7割(本人・家族とも)が支給されます。
(義務教育就学前までは8割)ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

提出書類

  • 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書
  • 保険医の証明書
  • 作成した明細の分かる領収書
  • 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書  記入例PDF

小児弱視などの治療用眼鏡など

9歳未満の小児の治療用眼鏡の購入について、健康保険が適用されます。


柔道整復師の施術代

骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。 ただし、地方厚生(支)局長と協定(受領委任)を結んでいるところでは、 医師にかかるときと同様に保険証を使い一部自己負担で受けられます。
施術を受ける場合、『健康保険』が使えるものと使えないものが定められています。


はり・灸・あんま・マッサージの費用

医師の同意をうけ同意書がある場合に限り、 はり、灸、マッサージの施術が決められた範囲内で受けられます。 また、はり・灸・マッサージの施術についても、 同一疾患について病院・医院で治療を受けている場合は、保険証は使えません。


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