医療機関等の窓口で支払った医療費が１か月で法定自己負担額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。
その際の自己負担限度額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定は(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
さらに慶應義塾健康保険組合ではⒶ法定自己負担限度額または自己負担額に対し25,000円のⒷ給付控除額を超えた分（ただし、100円未満は切り捨て）が、付加給付として払い戻されます。
【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】
事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。
高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額に抑える）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。
医療費が高額になった際に支給される給付金（高額療養費・付加給付金）は、診療報酬明細書（レセプト）から自動計算し支給されるので個人からの申請は必要ありません。支払の時期はおおよそ診療月の3か月後になります。支給内容を記載した「保険給付決定支払通知書」をご自宅に送付します。
※給付金は、原則、事業主を経由し給与口座に支給します。
任意継続被保険者および特例退職被保険者の方は資格取得申請書に記載された口座に振り込みます。
※乳幼児や子ども等については、市区町村の乳幼児医療（子ども医療）制度等を優先とし、制度対象者には、付加給付金は支給しません。その他、法令で公費負担される場合も同様とします。
「公費負担」により医療費助成を受けている方の注意事項
当健康保険組合では一定額以上の自己負担に対して、高額療養費・付加給付金を自動払方式で支給しております。これらの保険給付と公費負担医療助成との重複給付を避けるため、医療機関から提出される診療報酬明細書(レセプト)と、市区町村等から送付されてくる公費負担医療助成制度の通知書等のチェックに努めていますが、同制度が多岐に渡るため、漏れなく処理することが困難です。そのため、市区町村等からの医療費助成と健康保険組合からの給付金が重複していることが判明した場合は、後日給付金を返納していただくことになります。 公費負担により医療費助成に該当した場合の他、制度の変更や終了の際は当健保組合まで届出をお願いします。| 所得区分 | （A）法定自己負担限度額 | （B）給付控除額 | |
|---|---|---|---|
| ア |
課税所得690万円以上 (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+（医療費-842,000円）×1% 《多数該当：140,100円》 |
25,000円 |
| イ |
課税所得380万円以上 (標準報酬月額53〜79万円) |
167,400円＋（医療費-558,000円）×1％ 《多数該当：93,000円》 |
|
| ウ |
課税所得145万円以上 (標準報酬月額28〜50万円) |
80,100円＋（医療費-267,000円）×1％ 《多数該当：44,400円》 |
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| エ |
課税所得145万円未満 (標準報酬月額26万円以下) |
57,600円 《多数該当：44,400円》 |
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| オ | 市区町村民税非課税者等 |
35,400円 《多数該当：24,600円》 |
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《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。 当健康保険組合では付加給付金を設けておりますので、最終的には付加給付控除額25,000円までの自己負担分になります。
70歳以上の方の高額療養費についてはこちら
高齢者の医療（医療費が高額になったとき：高額療養費）
※ 詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。
70歳未満、標準報酬月額500,000円の場合
病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは※標準報酬月額830,000円以上は140,100円、標準報酬月額530,000円〜790,000円は93,000円、標準報酬月額280,000〜500,000円は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当 法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
（入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません。）
一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所（レセプト1件）につき、 21,000円以上の医療費負担が2件以上ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。
さらに慶應義塾健康保険組合では法定自己負担限度額に対し、1人につき25,000円を控除した額（100円未満切り捨て）が合算高額療養費付加金として払い戻されます。（他の法令で公費負担される分は除きます。）
※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。
医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。
血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、 または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円／月になります。 （医師の証明を受け、慶應義塾健康保険組合に申請が必要です。）
ただし、 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、70歳未満で標準報酬月額530,000円以上の方は自己負担が20,000円／月になります。
残りの医療費は全額、慶應義塾健康保険組合が負担します。
