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高額な医療費を支払った

医療機関等の窓口で医療費が1か月で法定自己負担額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担限度額は、年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得に応じて定められており、算定は(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

さらに慶應義塾健康保険組合ではⒶ法定自己負担限度額または自己負担額に対し25,000円のⒷ給付控除額を超えた分(ただし、100円未満は切り捨て)が、付加給付としておよそ3ヵ月後払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます。また、振込方法は高額療養費と同じです。)

【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】

事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。


高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。
なお、高額療養費(月額)は、レセプトから自動計算し支給されるので個人からの申請は必要ありません。

高額療養費の自己負担限度額(月額)

70歳未満の方

所得区分 (A)法定自己負担限度額 (B)給付控除額
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
《多数該当:140,100円》
25,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53〜79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
《多数該当:93,000円》
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28〜50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
《多数該当:44,400円》
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円
《多数該当:44,400円》
市区町村民税非課税者等 35,400円
《多数該当:24,600円》

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。 当健康保険組合では付加給付金を設けておりますので、最終的には付加給付控除額25,000円までの自己負担分になります。

70歳以上の方の高額療養費についてはこちら
高齢者の医療(医療費が高額になったとき:高額療養費)

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

ただし、平成26年3月31日以前に70歳になった方は1割

詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。

高額療養費および一部負担還元金の計算例

70歳未満、標準報酬月額500,000円の場合

高額療養費及び一部負担還元金の計算例

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは標準報酬月額830,000円以上は140,100円、標準報酬月額530,000円〜790,000円は93,000円、標準報酬月額280,000〜500,000円は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当 法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
(入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません。)

【例】高額多数該当の場合の高額療養費
高額多数該当の場合の高額療養費

世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が2件以上ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

さらに慶應義塾健康保険組合では法定自己負担限度額に対し、1人につき25,000円を控除した額(100円未満切り捨て)が合算高額療養費付加金として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

世帯合算計算例
高額療養費及び一部負担還元金の計算例

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。


特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、 または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。 (医師の証明を受け、慶應義塾健康保険組合に申請が必要です。)
ただし、 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、70歳未満で標準報酬月額530,000円以上の方は自己負担が20,000円/月になります。
残りの医療費は全額、慶應義塾健康保険組合が負担します。

医療費負担額の計算は

  • 診療月ごと
    診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
  • 受診者ごと
    受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は高額合算療養費をご参照ください。
  • 各病院ごと
    受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、高額合算療養費をご参照ください。
    ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。)
  • 入院と外来
    入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。
  • 歯科
    同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。


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