被扶養者の認定提出書類一覧｜被扶養者の認定について｜新たに被扶養者にしたい｜各種届出・申請方法｜慶應義塾健康保険組合

各種届出・申請方法

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被扶養者の認定提出書類一覧

子・19歳未満（同居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
世帯全員の住民票（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
両親（被保険者と配偶者）の課税（非課税）証明書（配偶者が慶應義塾健康保険組合の被扶養者の場合は不要）

子・19歳未満（別居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
被扶養者となる家族が含まれる世帯全員の住民票の原本（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
戸籍謄本の原本（被保険者と被扶養者となる家族の続柄が確認できるもの）
送金を証明する銀行・郵便局等の振込領収書、通帳のコピー（送金者氏名、受取者氏名（被扶養者となる家族の氏名）、振込日、振込金額が記載されているものを直近3ヵ月分）※現金での手渡し（現金書留を含む）不可
両親（被保険者と配偶者）の課税（非課税）証明書（配偶者が慶應義塾健康保険組合の被扶養者の場合は不要）

下記に該当する場合、あわせてご提出ください。

状況	添付書類	備考
被保険者以外に同居している扶養義務者がいる	扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

注意
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

子・19歳以上（同居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
世帯全員の住民票の原本（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
被扶養者となる家族の所得証明書の原本または非課税証明書の原本
両親（被保険者と配偶者）の課税（非課税）証明書（配偶者が慶應義塾健康保険組合の被扶養者の場合は不要）
※所得（課税非課税）証明書は、金額が∗∗∗∗表示、税額のみ記載は不可。
無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。

下記に該当する場合、あわせてご提出ください。

【収入がない場合】

状況		添付書類	備考
前年以降に退職した ※当年１月から5月までに被扶養者申請を行う方は前々年に退職した場合として、書類をご用意ください。	雇用保険（失業給付等）を受給予定	退職日を証明する書類の原本（退職証明書または健康保険資格喪失証明書等）雇用保険の取扱に関する申立書	※1 失業給付を受給する場合、基本手当日額が3,612円以上（60歳以上の方は5,000円以上）の場合、受給開始後、扶養から外れる手続きが必要です。
	雇用保険（失業給付等）を受給しない
	雇用保険未加入
	雇用保険（失業給付等）を受給終了	雇用保険受給資格者証（終了印があるもの）の両面写し等
廃業した（これまで自営業者であったが、事業の廃止をした）		最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し個人事業の廃業等届出書（控用）の写し ※税務署受付印があるもの
両親が離婚した		離婚日を確認できる公的な書類の写し

【収入がある場合】

状況		添付書類	備考
収入が減った	給与所得者	契約更新後の雇用契約書の写し、直近3か月分の給与明細等のいずれか一つ
収入が減った	自営業者	最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し、「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」の写し	自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方について
雇用保険を受給している（基本手当日額が上限額未満）		雇用保険受給資格者証の両面写し等	基本手当日額が3,612円未満（60歳以上の方は5,000円未満）の場合のみ、被扶養者として認定が可能です。
年金を受給している（非課税扱いの年金、個人年金等を含む）		最新の年金改定通知書の写し、または直近の支払通知書の写し

注意

海外居住等により非課税証明書が発行されない場合は、「パスポートの写真がついたページ」と「出入国がわかるスタンプの押してあるページ」のコピーをご提出ください。
所得証明書または非課税証明書は、1月1日現在の住所地で発行されます。例えば、令和元年度の証明書（平成30年1月1日から12月31日までの所得が載ったもの）が必要な場合は、平成31年1月1日時点で住民登録をしていた市区町村で発行が可能です。
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

子・19歳以上（別居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
被扶養者となる家族が含まれる世帯全員の住民票の原本（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
戸籍謄本の原本（被保険者と被扶養者となる家族の続柄が確認できるもの）
被扶養者となる家族の所得証明書の原本または非課税証明書の原本
送金を証明する銀行・郵便局等の振込領収書、通帳のコピー（送金者氏名、受取者氏名（被扶養者となる家族の氏名）、振込日、振込金額が記載されているものを直近3ヵ月分）※現金での手渡し（現金書留を含む）不可
両親（被保険者と配偶者）の課税（非課税）証明書（配偶者が慶應義塾健康保険組合の被扶養者の場合は不要）
※所得（課税非課税）証明書は、金額が∗∗∗∗表示、税額のみ記載は不可。
無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。

下記に該当する場合、あわせてご提出ください。

【収入がない場合】

状況		添付書類	備考
前年以降に退職した ※当年１月から5月までに被扶養者申請を行う方は前々年に退職した場合として、書類をご用意ください。	雇用保険（失業給付等）を受給予定	退職日を証明する書類の原本（退職証明書または健康保険資格喪失証明書等）雇用保険の取扱に関する申立書	※1 失業給付を受給する場合、基本手当日額が3,612円以上（60歳以上の方は5,000円以上）の場合、受給開始後、扶養から外れる手続きが必要です。
	雇用保険（失業給付等）を受給しない
	雇用保険未加入
	雇用保険（失業給付等）を受給終了	雇用保険受給資格者証（終了印があるもの）の両面写し等
廃業した（これまで自営業者であったが、事業の廃止をした）		最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し個人事業の廃業等届出書（控用）の写し ※税務署受付印があるもの
両親が離婚した		離婚日を確認できる公的な書類の写し
被扶養者となる家族と同居する他の家族（扶養義務者）がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

【収入がある場合】

状況		添付書類	備考
収入が減った	給与所得者	契約更新後の雇用契約書の写し、直近3か月分の給与明細等のいずれか一つ
収入が減った	自営業者	最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し、「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」の写し	自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方について
雇用保険を受給している（基本手当日額が上限額未満）		雇用保険受給資格者証の両面写し等	基本手当日額が3,612円未満（60歳以上の方は5,000円未満）の場合のみ、被扶養者として認定が可能です。
年金を受給している（非課税扱いの年金、個人年金等を含む）		最新の年金改定通知書の写し、または直近の支払通知書の写し

注意

海外居住等により非課税証明書が発行されない場合は、「パスポートの写真がついたページ」と「出入国がわかるスタンプの押してあるページ」のコピーをご提出ください。
所得証明書または非課税証明書は、1月1日現在の住所地で発行されます。例えば、令和元年度の証明書（平成30年1月1日から12月31日までの所得が載ったもの）が必要な場合は、平成31年1月1日時点で住民登録をしていた市区町村で発行が可能です。
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

配偶者（内縁関係を含む）（同居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
世帯全員の住民票の原本（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
被扶養者となる家族の所得証明書の原本または非課税証明書の原本
※所得（課税非課税）証明書は、金額が∗∗∗∗表示、税額のみ記載は不可。
無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。

下記のいずれかに該当の場合、あわせてご提出ください。

【収入がない場合】

状況		添付書類	備考
結婚した		婚姻日を証明する公的書類の原本
前年以降に退職した ※当年１月から5月までに被扶養者申請を行う方は前々年に退職した場合として、書類をご用意ください。	雇用保険（失業給付等）を受給予定	退職日を証明する書類の原本（退職証明書または健康保険資格喪失証明書等）雇用保険の取扱に関する申立書	※1 失業給付を受給する場合、基本手当日額が3,612円以上（60歳以上の方は5,000円以上）の場合、受給開始後、扶養から外れる手続きが必要です。
	雇用保険（失業給付等）を受給しない
	雇用保険未加入
	雇用保険（失業給付等）を受給終了	雇用保険受給資格者証（終了印があるもの）の両面写し等
廃業した（これまで自営業者であったが、事業の廃止をした）		最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し個人事業の廃業等届出書（控用）の写し ※税務署受付印があるもの

【収入がある場合】

状況		添付書類	備考
結婚した		婚姻日を証明する公的書類の原本
収入が減った	給与所得者	契約更新後の雇用契約書の写し、直近3か月分の給与明細等のいずれか一つ
収入が減った	自営業者	最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し、「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」の写し	自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方について
雇用保険を受給している（基本手当日額が上限額未満）		雇用保険受給資格者証の両面写し等	基本手当日額が3,612円未満（60歳以上の方は5,000円未満）の場合のみ、被扶養者として認定が可能です。
年金を受給している（非課税扱いの年金、個人年金等を含む）		最新の年金改定通知書の写し、または直近の支払通知書の写し

注意

海外居住等により非課税証明書が発行されない場合は、「パスポートの写真がついたページ」と「出入国がわかるスタンプの押してあるページ」のコピーをご提出ください。
所得証明書または非課税証明書は、1月1日現在の住所地で発行されます。例えば、令和元年度の証明書（平成30年1月1日から12月31日までの所得が載ったもの）が必要な場合は、平成31年1月1日時点で住民登録をしていた市区町村で発行が可能です。
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

被扶養配偶者の国民年金（第3号被保険者）について

配偶者（内縁関係を含む）（別居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
被扶養者となる方が含まれる世帯全員の住民票の原本（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
所得証明書または非課税証明書
※所得（課税非課税）証明書は、金額が∗∗∗∗表示、税額のみ記載は不可。
無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。
送金を証明する銀行・郵便局等の振込領収書、通帳のコピー（送金者氏名、受取者氏名（被扶養者となる家族の氏名）、振込日、振込金額が記載されているものを直近3ヵ月分）※現金での手渡し（現金書留を含む）不可

下記に該当する場合、あわせてご提出ください。

【収入がない場合】

状況		添付書類	備考
結婚した		婚姻日を証明する公的書類の原本
前年以降に退職した ※当年１月から5月までに被扶養者申請を行う方は前々年に退職した場合として、書類をご用意ください。	雇用保険（失業給付等）を受給予定	退職日を証明する書類の原本（退職証明書または健康保険資格喪失証明書等）雇用保険の取扱に関する申立書	※1 失業給付を受給する場合、基本手当日額が3,612円以上（60歳以上の方は5,000円以上）の場合、受給開始後、扶養から外れる手続きが必要です。
	雇用保険（失業給付等）を受給しない
	雇用保険未加入
	雇用保険（失業給付等）を受給終了	雇用保険受給資格者証（終了印があるもの）の両面写し等
廃業した（これまで自営業者であったが、事業の廃止をした）		最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し個人事業の廃業等届出書（控用）の写し ※税務署受付印があるもの
被保険者以外に同居している扶養義務者がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

【収入がある場合】

状況		添付書類	備考
結婚した		婚姻日を証明する公的書類の原本
収入が減った	給与所得者	契約更新後の雇用契約書の写し、直近3か月分の給与明細等のいずれか一つ
収入が減った	自営業者	最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し、「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」の写し	自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方について
雇用保険を受給している（基本手当日額が上限額未満）		雇用保険受給資格者証の両面写し等	基本手当日額が3,612円未満（60歳以上の方は5,000円未満）の場合のみ、被扶養者として認定が可能です。
年金を受給している（非課税扱いの年金、個人年金等を含む）		最新の年金改定通知書の写し、または直近の支払通知書の写し
被保険者以外に同居する扶養義務者がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

注意

海外居住等により非課税証明書が発行されない場合は、「パスポートの写真がついたページ」と「出入国がわかるスタンプの押してあるページ」のコピーをご提出ください。
所得証明書または非課税証明書は、1月1日現在の住所地で発行されます。例えば、令和元年度の証明書（平成30年1月1日から12月31日までの所得が載ったもの）が必要な場合は、平成31年1月1日時点で住民登録をしていた市区町村で発行が可能です。
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

被扶養配偶者の国民年金（第3号被保険者）について

父母・兄姉弟妹・祖父母・孫（同居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
世帯全員の住民票（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
被扶養者となる家族の所得証明書の原本または非課税証明書の原本
※所得（課税非課税）証明書は、金額が∗∗∗∗表示、税額のみ記載は不可。
無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。

下記に該当する場合、あわせてご提出ください。

【収入がない場合】

状況		添付書類	備考
前年以降に退職した ※当年１月から5月までに被扶養者申請を行う方は前々年に退職した場合として、書類をご用意ください。	雇用保険（失業給付等）を受給予定	退職日を証明する書類の原本（退職証明書または健康保険資格喪失証明書等）雇用保険の取扱に関する申立書	※1 失業給付を受給する場合、基本手当日額が3,612円以上（60歳以上の方は5,000円以上）の場合、受給開始後、扶養から外れる手続きが必要です。
	雇用保険（失業給付等）を受給しない
	雇用保険未加入
	雇用保険（失業給付等）を受給終了	雇用保険受給資格者証（終了印があるもの）の両面写し等
廃業した（これまで自営業者であったが、事業の廃止をした）		最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し個人事業の廃業等届出書（控用）の写し ※税務署受付印があるもの
被保険者以外に同居している扶養義務者がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

【収入がある場合】

状況		添付書類	備考
収入が減った	給与所得者	契約更新後の雇用契約書の写し、直近3か月分の給与明細等のいずれか一つ
収入が減った	自営業者	最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し、「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」の写し	自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方について
雇用保険を受給している（基本手当日額が上限額未満）		雇用保険受給資格者証の両面写し等	基本手当日額が3,612円未満（60歳以上の方は5,000円未満）の場合のみ、被扶養者として認定が可能です。
年金を受給している（非課税扱いの年金、個人年金等を含む）		最新の年金改定通知書の写し、または直近の支払通知書の写し
被保険者以外に同居する扶養義務者がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

注意

海外居住等により非課税証明書が発行されない場合は、「パスポートの写真がついたページ」と「出入国がわかるスタンプの押してあるページ」のコピーをご提出ください。
所得証明書または非課税証明書は、1月1日現在の住所地で発行されます。例えば、令和元年度の証明書（平成30年1月1日から12月31日までの所得が載ったもの）が必要な場合は、平成31年1月1日時点で住民登録をしていた市区町村で発行が可能です。
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

父母・兄姉弟妹・祖父母・孫（別居）

必須書類（原本）

家族（被扶養者）異動届
被扶養者となる方が含まれる世帯全員の住民票（続柄記載、マイナンバー記載なし、発行から3ヵ月以内のもの）
戸籍謄本（被保険者と被扶養者となる方の続柄が確認できるもの）
所得証明書または非課税証明書
※所得（課税非課税）証明書は、金額が∗∗∗∗表示、税額のみ記載は不可。
無収入でも市区町村に申告を行い「０円」表記のものを入手ください。
送金を証明する銀行・郵便局等の振込領収書、通帳のコピー（送金者氏名、受取者氏名（被扶養者となる家族の氏名）、振込日、振込金額が記載されているものを直近3ヵ月分）※現金での手渡し（現金書留を含む）不可

下記に該当する場合、あわせてご提出ください。

【収入がない場合】

状況		添付書類	備考
前年以降に退職した ※当年１月から5月までに被扶養者申請を行う方は前々年に退職した場合として、書類をご用意ください。	雇用保険（失業給付等）を受給予定	退職日を証明する書類の原本（退職証明書または健康保険資格喪失証明書等）雇用保険の取扱に関する申立書	※1 失業給付を受給する場合、基本手当日額が3,612円以上（60歳以上の方は5,000円以上）の場合、受給開始後、扶養から外れる手続きが必要です。
	雇用保険（失業給付等）を受給しない
	雇用保険未加入
	雇用保険（失業給付等）を受給終了	雇用保険受給資格者証（終了印があるもの）の両面写し等
廃業した（これまで自営業者であったが、事業の廃止をした）		最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し個人事業の廃業等届出書（控用）の写し ※税務署受付印があるもの
被保険者以外に同居している扶養義務者がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

【収入がある場合】

状況		添付書類	備考
収入が減った	給与所得者	契約更新後の雇用契約書の写し、直近3か月分の給与明細等のいずれか一つ
収入が減った	自営業者	最新の「確定申告書」の「第一票」および「第二票」の控えの写し、「収支内訳書」のコピーまたは「青色申告決算書」の写し	自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方について
雇用保険を受給している（基本手当日額が上限額未満）		雇用保険受給資格者証の両面写し等	基本手当日額が3,612円未満（60歳以上の方は5,000円未満）の場合のみ、被扶養者として認定が可能です。
年金を受給している（非課税扱いの年金、個人年金等を含む）		最新の年金改定通知書の写し、または直近の支払通知書の写し
被保険者以外に同居する扶養義務者がいる		扶養義務者全員の所得証明書または非課税証明書等扶養義務者全員の収入を確認する書類（給与明細の写し等）	扶養義務者とは、被扶養者となる家族の「配偶者」、「父・母」、「兄姉弟妹」、「子」等にあたります。

注意

海外居住等により非課税証明書が発行されない場合は、「パスポートの写真がついたページ」と「出入国がわかるスタンプの押してあるページ」のコピーをご提出ください。
所得証明書または非課税証明書は、1月1日現在の住所地で発行されます。例えば、令和元年度の証明書（平成30年1月1日から12月31日までの所得が載ったもの）が必要な場合は、平成31年1月1日時点で住民登録をしていた市区町村で発行が可能です。
申請内容によっては、上記書類のほかに別途書類の提出を求める場合があります。

被扶養者申請時提出書類一覧表

※家族（被扶養者）異動届

新たに扶養家族にするとき

扶養家族が減ったとき

詳しくは、慶應義塾健康保険組合または各地区総務担当までお問い合わせください。

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