病気やケガで働けない

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために仕事につけず給料がもらえないときは、生活保障として、健康保険から休業1日につき、基準額の3分の2相当額が「傷病手当金」として支給を始めた日から通算して1年6ヵ月に達するまで支給されます。
傷病手当の額より少ない給料を受けている場合は、その差額が支給されます。さらに、慶應義塾健康保険組合では、1日につき基準額の15分の2が「傷病手当金付加金」として支給されます。
ただし、慶應義塾健康保険組合の被保険者としての資格を失った後は付加給付は支給されず、「傷病手当金」のみの給付となります。
なお、特例退職者被保険者の方は、傷病手当金の継続給付の受給はできません。

※基準額：支給開始日以前の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の平均

給付金額

法定給付	＊被保険者期間が1年以上の人 　 休業1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の平均の30分の1の3分の2に相当する額 ＊被保険者期間が1年未満の人 　 ①支給開始日以前の継続した各月の標準報酬月額の平均の30分の1に相当する額 ②加入している健康保険の平均標準報酬月額の30分の1（平均標準報酬日額）に相当する額 休業1日につき、①か②のいずれか少ない額の3分の2に相当する額が支給されます。
付加給付	休業1日につき、支給開始日以前の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均の30分の1の15分の2に相当する額 付加給付は在職期間および任意継続加入期間のみ支給されます。

支給を受けられる条件

次の1〜4の条件を全て満たすと、傷病手当金を受けることができます。

1. 病気やケガの療養のために労務不能であること。
   療養中仕事に就くことができないことについての医師の証明があるときは支給対象となります。（入院、通院は問いません。）
   労務不能とは、医師の意見などを基に、本人（被保険者）の仕事の内容を考慮して判断されます。
   業務上または通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）は支給対象外です。
2. 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること。
   労務不能となって休み始めた日から、連続した3日間は待期期間として支給されません。
   4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
   待期には、有給休暇、土日、祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
   
   

   「待期3日間」の考え方

   待期3日間の考え方は職場を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
   連続して2日間職場を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。

   
3. 休業した期間について給与の支払いがないこと。
   給与の支払いがあっても傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
4. 障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金を受給していないこと。
   年金等を受給していても傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給されるのは、支給開始日から最長1年6ヵ月間です。（途中出勤した日があっても支給開始の日から1年6ヵ月を越えた期間については支給されません。）（2021（令和3）年12月31日まで）

支給期間の通算化（2022（令和4）年1月から）

2022（令和4）年1月から傷病手当金の支給期間が、支給開始日から「通算して1年6か月」になります。 同一のケガや病気に関して、支給期間中に途中で回復し復職するなど傷病手当金が支給されなかった期間がある場合、 支給開始日から起算して1年6か月分が支給されます。
※2020（令和2）年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金が対象です。

傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合

• 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき
  傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を優先して支給し、その間、傷病手当金は支給されません。ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。（法第103条）
• 資格喪失後に老齢厚生年金が受けられるとき
  資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢厚生年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。（法第108条：調整規定）
• 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
  傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
  また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。（法第108条）
• 労災保険の休業補償給付が受けられるとき
  労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

手続き

「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」を添付書類などと一緒に慶應義塾健康保険組合へ提出してください。

提出書類	提出期限	補足・注意事項
健康保険 傷病手当金・ 付加金請求書	事態発生後 速やかに	1ヵ月毎（暦月単位）に請求してください。原則、月１回以上の受診が必要です。 請求書の所定欄に「療養担当者（医師）の意見」と「事業主の証明」が必要です。
傷病手当金・ 付加金支給申請に伴う調査 に係る同意書		支給決定を行うにあたり、関係機関に照会するための同意書が必要です。初回申請の際に添付してください。
年金証書（写） 年金振込通知書（写） 年金額改定通知書（写） 身体障害者手帳 （病名記載頁）（写） ※手帳は障害厚生年金・障害手当金 受給者のみ		障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金等を受給している場合必要です（最新の日本年金機構発行のものであること）。初回申請の際に添付してください。 新たに受給権が発生した場合や、受給額の変更があったときには、至急ご連絡ください。

• 健康保険 傷病手当金・付加金請求書　
• 傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書