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病気やケガで働けない

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために仕事につけず給料がもらえないときは、生活保障として、健康保険から休業1日につき、基準額の3分の2相当額が「傷病手当金」として1年6ヵ月の範囲で支給されます。
傷病手当の額より少ない給料を受けている場合は、その差額が支給されます。さらに、慶應義塾健康保険組合では、1日につき基準額の15分の2が「傷病手当金付加金」として支給されます。ただし、慶應義塾健康保険組合の被保険者としての資格を失った後は付加給付は支給されず、「傷病手当金」のみの給付となります。

傷病手当金支給額および期間図

※基準額:直近の1年間の標準報酬月額の平均

給付金額

  • 【被保険者期間1年以上の人】
    被保険者が給付を受ける月以前12ヵ月間の各月の標準報酬月額の平均額の1/30の3分の2
  • 【被保険者期間が1年未満の人】
    支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
    加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
    のいずれか少ない額の3分の2相当額が支給されます。

支給を受けられる条件

傷病手当金は、次の1〜4の条件をすべて満たしたときに支給されます。

  1. 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
    健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、療養中仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。
    ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。
  2. 仕事に就くことができないこと
    仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見などを基に、本人(被保険者)の仕事の内容を考慮して判断されます。
  3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
    業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。  
    また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。
    支給を受けられる条件
    「待期3日間」の考え方

    待期3日間の考え方は職場を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
    連続して2日間職場を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。

  4. 休業した期間について給与の支払いがないこと
    業務外の事由による病気やケガで休業している期間についての生活保障を行う制度のため、給与等が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給されるのは、最長1年6ヵ月間です。 (途中出勤した日があっても支給開始の日から1年6ヵ月を越えた期間については支給されません。)

傷病手当金が支給停止(支給調整)される場合

  • 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき
    傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を優先して支給し、その間、傷病手当金は支給されません。ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。(法第103条)
  • 資格喪失後に老齢(退職)年金が受けられるとき
    資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢(退職)年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢(退職)年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。(法第108条:調整規定)
  • 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
    傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
    また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。(法第108条)
  • 労災保険の休業補償給付が受けられるとき
    労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

手続き

「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」を慶應義塾健康保険組合へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険 傷病手当金・付加金請求書 事態発生後速やかに
  • 1ヵ月毎に請求してください。
  • 請求書の所定欄に「療養担当者の意見」と「事業主の証明」が必要です。
裁定通知書(写)
年金振込通知書(写)
障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金等を受給している場合必要です。
※最新の日本年金機構発行の年金証書であること
  • 健康保険 傷病手当金・付加金請求書 

注意

  • 傷病手当金を申請または受給しているときに、障害年金などの受給権が発生した場合や金額が改定された場合は、必ずご連絡ください。
  • 業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、慶應義塾健康保険組合にお問い合わせください。

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