病気やケガで働けない

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために仕事につけず給料がもらえないときは、生活保障として、健康保険から休業1日につき、基準額の3分の2相当額が「傷病手当金」として最長1年6ヵ月の範囲で支給されます。
傷病手当の額より少ない給料を受けている場合は、その差額が支給されます。さらに、慶應義塾健康保険組合では、1日につき基準額の15分の2が「傷病手当金付加金」として支給されます。ただし、慶應義塾健康保険組合の被保険者としての資格を失った後は付加給付は支給されず、「傷病手当金」のみの給付となります。

※基準額：支給開始日以前の継続した12ヵ月間の標準報酬月額の平均

給付金額

支給を受けられる条件

次の1〜4の条件を全て満たすと、傷病手当金を受けることができます。

1. 病気やケガの療養のために労務不能であること。
   療養中仕事に就くことができないことについての医師の証明があるときは支給対象となります。入院、通院は問いません。
   労務不能とは、医師の意見などを基に、本人（被保険者）の仕事の内容を考慮して判断されます。
   業務上または通勤災害によるもの（労災保険の給付対象）は支給対象外です。
2. 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること。
   労務不能となって休み始めた日から、連続した3日間は待期期間として支給されません。
   4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
   待期には、有給休暇、土日、祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
   
   

   「待期3日間」の考え方

   待期3日間の考え方は職場を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
   連続して2日間職場を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。

   
3. 休業した期間について給与の支払いがないこと。
   給与の支払いがあっても傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
4. 障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金を受給していないこと。
   年金等を受給していても傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給されるのは、支給開始日から最長1年6ヵ月間です。 （途中出勤した日があっても支給開始の日から1年6ヵ月を越えた期間については支給されません。）

傷病手当金が支給停止（支給調整）される場合

• 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき
  傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を優先して支給し、その間、傷病手当金は支給されません。ただし、すでに傷病手当金を受けているときは、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。（法第103条）
• 資格喪失後に老齢厚生年金が受けられるとき
  資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢厚生年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。（法第108条：調整規定）
• 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
  傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
  また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。（法第108条）
• 労災保険の休業補償給付が受けられるとき
  労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

手続き

「傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」を添付書類などと一緒に慶應義塾健康保険組合へ提出してください。

• 健康保険 傷病手当金・付加金請求書　
• 傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書　

• 病気やケガで職場を休んだ（各種届出・申請方法）
• 資格がなくなっても継続給付（退職後に引き続き給付を受けたいとき）
• 保険給付の時効