四肢のリンパ浮腫治療のために治療用弾性着衣等を医師の指示により購入したとき

支給対象

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために使用される、着圧30mmHg以上の弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ、弾性包帯等）が支給の対象となります。
ただし、関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても支給されます。
弾性包帯は、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給します。
一度に購入する弾性着衣は、洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。

給付額

下記の金額（税込）を上限とし、弾性着衣の購入に要した金額の7割が給付されます。
（義務教育就学前は8割。70歳〜74歳の方は8割（一定以上所得者は7割）給付）

弾性ストッキング	28,000円（片足用の場合は25,000円）
弾性スリーブ	16,000円
弾性グローブ	15,000円
弾性包帯	上肢7,000円、下肢14,000円

例：12,000円（税込）の弾性ストッキング2着（洗い替え用を含む）を購入
24,000円（実費12,000円×2）×0.7＝16,800円

例：35,000円（税込）の弾性ストッキング2着（洗い替え用を含む）を購入
56,000円（支給上限額28,000円×2）×0.7＝39,200円

更新

更新については、購入日（領収書の日付）を基準として、前回購入後6ヶ月経過後であること

提出書類

• 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書
• 弾性着衣を購入した際の領収書と明細書の原本（保険医の指示日以降の支払日のもの。種類（商品名・型番等）、個数およびその内訳別の金額が記載されたもの）
• 保険医の弾性着衣等装着指示書（装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されているもの）
  ※「着圧指示」が30�oHg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること。
  ※「弾性包帯」の場合は、包帯の装着を指示する理由が「特記事項」欄に記載されていること。

• 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書